Mon combat contre les acouphènes

 Les traitements médicamenteux 

 Les anesthésiants

La lidocaïne est un anesthésique local régulateur des troubles cardiaques par effet stabilisant de membrane sur les canaux sodiques : elle ralentit les échanges ioniques, diminue la vitesse de dépolarisation, augmente la durée de période réfractaire et enfin réduit la fréquence de dépolarisation des fibres. C’est au milieu des années 1930 que l’on observa pour la première fois les effets des anesthésiques locaux sur les acouphènes. Ces effets bénéfiques furent prouvés dans les années 60 lors de tentatives de traitement de la maladie de Ménière par voie intraveineuse. Mais son action immédiate, sa courte demi-vie (10 minutes) et ses effets secondaires peu anodins en font un traitement inutilisable par cette voie. En plus d’une organisation matérielle lourde (hospitalisation, surveillance de l’électrocardiogramme), les complications cardiaques (bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, hypotension) et neurologiques ne sont pas absentes. La dose toxique est d’environ 300 mg. 
L’amélioration est obtenue dans 65 à 80% des cas, mais pour une très courte durée : 20 minutes seulement.

Aux doses utilisables, les substituts oraux (Tocaïnide) ne sont pas utilisables car l’emploi de fortes doses augmente les effets secondaires (intolérance cutanée, vertiges, sudation profonde). 
L’efficacité de la lidocaïne, malgré son manque de maniabilité, a prouvé la possibilité d’une action rapide d’une substance sur les acouphènes.

  Les anticonvulsivants

Les anticonvulsivants agissent en diminuant la transmission synaptique au niveau des cellules nerveuses. 
La carbamazépine a longtemps été utilisée dans les études cliniques mais le risque hématologique encouru est trop important pour en faire un traitement de choix. Le Clonazepam (RIVOTRIL®) est une benzodiazépine anticonvulsivante dont la maniabilité est largement plus grande : bonne tolérance, effets sédatifs limités, facilité d’emploi. Avant de prescrire un tel médicament, il faut rassurer le patient en lui expliquant pourquoi il lui est prescrit un anticonvulsivant : l’analogie des acouphènes avec l’épilepsie explique l’emploi de ces médicaments.

La forme goutte buvable est la plus maniable. La posologie varie de 5 à 8 gouttes le soir pendant au minimum deux mois et demi avec pour objectif à moyen terme de diminuer très progressivement le traitement jusque l’arrêt total.

 Les anxiolytiques

Ils constituent une part importante de la thérapeutique antiacouphénique. La famille la plus représentative est celle des benzodiazépines qui agissent comme anxiolytiques, sédatifs, anticonvulsivants, myorelaxants en renforçant l’activité des neurones inhibiteurs dans le cerveau. 
Les récepteurs aux benzodiazépines sont en étroite relation avec le récepteur au GABA (acide gamma-amino-butyrique). Ce neuromédiateur inhibiteur provoque une ouverture des canaux chlore. La perméabilité au chlore de la membrane des cellules nerveuses est augmentée, ce qui atténue l’action de stimuli dépolarisants. Les benzodiazépines augmentent l’activité du GABA. 
Chacune peut être utilisée pour diverses raisons : maniabilité et effets secondaires minimes (Bromazépam : LEXOMIL®), l’Alprazolam (XANAX®), préparation du sommeil pour les myorelaxants (Tétrazépam : MYOLASTAN®) avant d’utiliser pour la nuit l’effet hypnotique du Clonazepam (RIVOTRIL®). 
Avant tout traitement, le rappel de la décroissance progressive des doses doit être expliquée au patient. Un traitement à long terme risquerait en effet de diminuer les chances d’habituation.

 Les antidépresseurs

Les antidépresseurs font partie de l’arsenal thérapeutique utile, dans certains cas, pour lutter contre les acouphènes et/ou la dépression associée. Cette maladie est la plus fréquente en psychiatrie, puisqu’elle touche 10 à 20% de la population avec une prédominance féminine. Les tentatives de suicides dans les cas les plus graves concernent environ 10 à 20% des cas. 
La dépression augmente les symptômes physiques ressentis : fatigue, insomnies, irritabilité, douleurs… avec pour conséquence directe une majoration des acouphènes. De plus elle augmente la demande de soins par son effet néfaste sur la compliance et l’observance du traitement des malades.

Le traitement par les antidépresseurs ne doit être prescrit qu’après une analyse fine des symptômes, une évaluation de l’intensité des troubles, à l’aide de la psychométrie (échelle mesurant insomnie, irritabilité…) 
Il existe d’ailleurs aujourd’hui des questionnaires d’évaluation qui permettent de quantifier le handicap des acouphènes sur la vie sociale des malades : 
- Tinnitus Effects Questionnaire (Hallam, 1988) 
- Iowa Tinnitus Handicap Questionnaire (Kuk, 1990) 
Un autre questionnaire, validé par une équipe du laboratoire du CNRS de Lyon est centré non plus sur le handicap mais plutôt sur la mesure de la détresse psychologique: 
- Tinnitus Reaction Questionnaire 
Ce dernier questionnaire se base sur quatre facteurs : la détresse générale, la situation de travail ou de loisirs, la détresse sévère et la qualité de vie. Un score global est établi. 
Les possibilités thérapeutiques se divisent en deux parties : 
La psychothérapie semble efficace à long terme sur la souffrance endurée par le patient, notamment avec des techniques de biofeedback, de thérapies cognitives. Mais peu de cas sont rapportés dans la littérature. 
La chimiothérapie est la seconde thérapeutique efficace. Une étude portant sur 92 sujets acouphèniques sévères et chroniques avec des symptômes dépressifs plus ou moins marqués, a révélé la supériorité de la Nortriptyline versus placebo à la fois sur la dépression, et sur l’intensité des acouphènes. Le traitement initial à 25 mg par jour était augmenté progressivement à 100 mg par jour. Malgré l’effet placebo important, cette étude illustre l’impact positif de la prise en charge des patients souffrant de dépression.

 Les anti-ischémiques

Peu de vasodilatateurs vendus en France ont aujourd’hui l’autorisation de mise sur le marché dans l’indication des acouphènes. C’est le cas du VASTAREL@ (trimétazidine). Sa prise unitaire doit se faire au moment des repas, deux à trois fois par jour. 
Une étude multicentrique en double insu contrôlée par placebo a été réalisée dans 13 centres hospitaliers, le but étant de cibler le type d’acouphènes susceptibles d’être efficacement traités (27). 290 patients, hommes et femmes ont participé à l’essai jusqu’à la fin. Ils présentaient des acouphènes subjectifs isolés ou associés à une hypoacousie, uni ou bilatéraux, d’étiologie diverse. 
Les patients ont été répartis en deux groupes recevant soit 20 milligrammes de trimétazidine, soit un placebo à la posologie de trois comprimés par jour durant deux mois. L’évaluation a porté sur l’intensité et la périodicité des acouphènes, l’anxiété, les vertiges et la gêne auditive dans le bruit.  L’exploration audiométrique comportait des examens tels que l’audiométrie tonale et vocale. Enfin l’évaluation de l’acouphène a été faite par recherche de la fréquence et de l’intensité (par méthode comparative type Fowler ou par masquage).

Evolution des symptômes après deux mois : 
L’intensité clinique, la périodicité et la gêne auditive dans le bruit diminuent toutes sous trimétazidine de manière significative par rapport au placebo. La relation vécu-acouphène et le score d’anxiété régressent significativement après deux mois de traitement. Toutefois, la trimétazidine ne donne pas de meilleure résultats que le placebo dans l’évaluation des vertiges. 
Après ces deux mois, il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la perte auditive moyenne, le seuil d’intelligibilité et le pourcentage de discrimination. 
Toutefois la mesure de l’intensité de l’acouphène semble varier significativement avec la trimétazidine et ce, quelle que soit la méthode employée (méthode de Fowler ou masquage).
Deux autres critères ont été retenus pour cette étude : l’ancienneté des acouphènes et l’origine probable.

Parmi les autres anti-ischémiques ayant l’A.M.M. pour les acouphènes on compte :

-La vincamine (VINCA®) 
Le VIDAL® donne cette indication : « proposé pour améliorer certains symptôme au cours du déficit intellectuel pathologique du sujet âgé (vertiges, bourdonnements d’oreilles …) » 
Deux dosages existent : VINCA 20 mg ® (deux ou trois comprimés par jour en prise unitaire au moment des repas) et VINCA 30 mg Retard (une gélule deux fois par jour aux repas).

-Le Ginkgo biloba (TANAKAN®) 
Le Gingko biloba est un arbre originaire d’extrême-orient dont les principes actifs extraits des feuilles sont des flavonoïdes et des terpénoïdes (Ginkgolide B). Ces derniers ont une action vasorégulatrice sur les artères, les capillaires, les veines et sont de véritables vasodilatateurs cérébraux et périphériques. Ils inhibent notamment le facteur d’activation plaquettaire et freinent la coagulation du sang. Ainsi, il améliorent l’irrigation des tissus par augmentation des circulations veineuses, artérielles et capillaires. Les effets secondaires sont rares : épistaxis, saignements des gencives… 
Le TANAKAN® est souvent utilisé contre les acouphènes d’origine ischémique. 
D’après le VIDAL®, il peut être « proposé dans certains symptômes vertigineux et (ou) acouphènes, certaines baisses de l’acuité auditive d’origine ischémique présumée » à la posologie de trois comprimés par jour, ou trois doses quotidiennes en trois prises.

Tous les autres anti-ischémiques, couramment utilisés contre les acouphènes n’ont pas l’A.M.M. En voici la liste et l’indication thérapeutique proposée :

-Cinnarizine, acéfylline heptaminol (SUREPTIL®) : 
proposé dans les troubles cochléo-vestibulaires de mécanisme ischémique

- Dihydroergocristine, lomifylline (CERVILANE®) : 
proposé dans les troubles liés au vieillissement cochléo-vestibulaire (de mécanisme vraisemblablement ischémique) 

-Vinburnine (CERVOXAN®), 
-Piribédil (TRIVASTAL®), 
-Nicergoline (SERMION®), 
-Dihydroergotoxine (HYDERGINE®), 
-Moxysylyte (CARLYTENE®), 
-Codécarboxylate de papvérine (ALBATRAN®), 
-Raubasine, dihydroergocristine (ISKEDYL®) , 
-Piribédil (TRIVASTAL®) : 
utilisé dans les sensations d’étourdissement du sujet âgé

-Piracétam (NOOTROPYL®) : 
amélioration symptomatique des vertiges

-Raubasine, almitrine (DUXIL®) : 
proposé dans les troubles cochléo-vestibulaire d’origine ischémique

-Naftidrofuryl (PRAXYLENE®) 
Son action favorable sur la micro-circulation cérébrale en fait un médicament potentiellement bénéfique lors d’acouphènes récents. Une étude récente sur 3547 sujets révéla après deux mois de traitement à raison de deux gélules de naftidrofuryl 200 milligrammes par jour que ce traitement était bénéfique : il augmente la microperfusion cérébrale et cochléaire par son action vasodilatatrice et augmente la pression partielle en oxygène (28).